绩效不让与收入挂钩？了解整合型“多维价值驱动”积分绩效管理模式如何？
秦永方 誉方医管创始人/顾问
提示：党的二十报告提出“深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。”2023年下半年重点工作任务再次强调重申，明确强调医务人员薪酬不得与业务收入挂钩。绩效作为医院薪酬重要的部分，如何设计才能与公益性医改及DRG/DIP付费相适应，换一下整合型“多维价值驱动”积分绩效管理模式如何？
面对医院进入公益性导向医改新时代，医院绩效如何变革，才能与公益性医改及DRG/DIP付费相适应，防范政策风险，较早探索的工作量效能积分绩效管理模式至今有参考的价值，在此基础上升级为整合型“多维价值驱动”积分绩效管理模式，介绍探索交流供医院参考。
医改进入新时代
2023年5月1日起正式施行的《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，2023年飞检已经全面启动。从2023年4月开始到12月结束为期9个月《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，国家14部门印发《2023年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》，7月25日，刑法修正案（十二）草案提请十四界全国人大常委会第四次会议审计，“在食品、教育医疗等领域幸会需从严处罚”；7月28日，中央纪委国家监委召开动员会，部署纪检监察机构配合开展全国医药领域腐败问题集中整治。
2020年，中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见，明确指出，规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。2021年，力资源社会保障部 财政部 国家卫生健康委 国家医保局 国家中医药局 关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见 （2021年07月06日）强调，严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。国家六部门公布《关于印发深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务的通知》（国卫体改发〔2023〕23号),深化公立医院薪酬制度改革再次强调，合理确定内部薪酬结构，注重医务人员的稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障功能。严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。探索实行公立医院主要负责人年薪制。
今年是二十大开局之年，国家10大部门为期1年的医疗行风治理和医疗反腐升级，医保飞检和打击骗保行动全面启动和DRG/DIP付费改革落地，纪检监察的介入发力，公立医院公益性改革攻坚克难时代已经来临。
绩效改革需要整合哪些方面？
绩效作为医院调动医务人员积极性的重要指挥棒，与医改公益性导向息息相关，绩效激励部分占比过高容易导致趋利性，这也是为何国家强调，合理确定内部薪酬结构，注重医务人员的稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障功能。
绩效国考影响到医院的“面子”，等级评审影响医院发展的“路子”，医保DRG/DIP/飞检影响到医院的“票子”，绩效激励是否符合政策规定影响到医院领导的“帽子”，医院绩效改革需要“综合考虑”，需要整合多维需求。
《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）明确，三级公立医院绩效考核指标体系由医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等4个方面的指标构成。强化绩效考核结果应用，将绩效考核结果作为公立医院发展规划、重大项目立项、财政投入、经费核拨、绩效工资总量核定、医保政策调整的重要依据，同时与医院评审评价、国家医学中心和区域医疗中心建设以及各项评优评先工作紧密结合。绩效考核结果作为选拔任用公立医院党组织书记、院长和领导班子成员的重要参考。
《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》明确提出， 各地要根据绩效国考等文件精神，制定科学的公立医院考核评价体系，将医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等内容纳入考核指标。综合考虑职责履行、工作量、服务质量、费用控制、运行绩效、成本控制、长期债务、医保政策执行情况等，定期组织考核，考核结果与公立医院薪酬总量挂钩。对考核不合格的，要适当核减薪酬总量。 强调，公立医院要在主管部门的指导下按照国家有关政策制定内部考核评价办法，综合考虑岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等，考核结果与医务人员薪酬挂钩。
政策规定了医院内部绩效考核必须要充分考虑与绩效国考相契合，由于许多地方主管部门没有善尽指导责任，大部分都是医院自行进行绩效改革探索，有的医院引入第三方进行绩效改革，鉴于第三方对政策理解把握和医疗行业熟悉程度“参差不齐”，花钱购买的绩效方案或软件与国家有关政策相悖，导致政治风险大增。因此，让医院自行进行公益性改革和政策风险防范是艰难的事情，医院主管部门要善尽指导责任，制定当地公立医院绩效改革指导办法，把好公益性导向和政策违规风险关口。
国家卫生健康委关于印发《三级医院评审标准（2022年版）》及其实施细则的通知（国卫医政发〔2022〕31号）规定的，床位、人员、科室配置指标，以及医疗服务能力与医院质量安全指标等重要指标，都需要与绩效关联配套，才能获得更好的成效。
国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）明确提出，支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。医保DRG/DIP支付及飞检直接影响到医院的“票子”，医院绩效必须充分考虑考核配套设计。
“多维价值驱动”指标如何选择？
面对公立医院综合管理的方方面面，围绕医院高质量发展，如何选择绩效考核指标是关键。薪酬制度改革文件提出围绕“岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度”开展内部绩效考核，2021年《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》（国卫医发〔2020〕29号）提出，完善医疗机构绩效分配制度。医疗机构要建立公益性为导向的绩效分配制度，不得设置可能诱导过度检查和过度医疗的指标并将其与医务人员收入挂钩。要借鉴疾病诊断相关分组（DRGs）、以资源为基础的相对价值比率（RBRVS）等方法和经验，将技术水平、疑难系数、工作质量、检查结果阳性率、患者满意度等作为绩效分配重点考核指标，使医务人员收入真正体现劳动价值和技术价值，实现优绩优酬。
以临床医生科室为例绩效考核指标选择
岗位工作量指标，涵盖上班时间、门诊人次、住院人次、手术人次、科教研项目数等；
技术水平指标，涵盖能提供什么医疗服务项目，通过开展医疗服务项目多少评估等；
疑难系数指标，主要指病种疑难系数，RW或CMI值；
成本控制指标，主要指人力成本资源消耗，时间消耗指数，费用消耗指数等；
患者满意度指标，主要包括门诊患者满意度，住院患者满意度指标等。
指标积分标准和点值如何确定？
指标积分标准如何确定？涉及到专业技术的问题，上班时间和劳动效率和技术难度和服务满意度如何平衡才合理？
积分管理是笔者长期医院绩效管理实践中探索出来的，通过积分管理设计，有利于医院公益性回归，有利于打破过分的追求金钱之上，实现了不与收入挂钩，规避了政策风险，与医保DRG/DIP支付方式改革相适应，对于调动员工的积极性和实现医院高质量发展可持续性都具有重要的意义。
这就涉及到医院薪酬总额预算有多少。《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》明确 ，合理确定公立医院薪酬水平。根据“两个允许”要求，科学合理确定并动态调整公立医院的薪酬水平。提出，各地可根据当年医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后，按照不同层级不同性质医院，根据“两个允许”要求合理增加薪酬总量，不计入总量核定基数。特别强调，公立医院内部分配应充分体现医、护、技、药、管等岗位差异，兼顾不同科室之间的平衡，科、急诊科、感染科等紧缺专业医师的薪酬水平不低于医院医师薪酬平均水平。内部分配要充分体现知识、技术、管理等要素的价值，合理拉开收入差距，避免平均主义。
政府给公立医院确定了薪酬总额预算，同时也规定了医疗服务结余增加的绩效不计入核定基数。誉方医管医院绩效总额预算计算方式为：
医院绩效总额预算=（政府核定薪酬总额基数-医院发放基本工资总和）+（医疗服务收入-成本-各项基金提取）
绩效总额预算确定了，就需要把绩效总额按照职系进行公平性合理分配，公平性分配模型为：
各职系（医疗、护理、医技、药剂、医辅、行政、工勤）绩效预算分配金额=各职系科岗价值系数×科室人员合理性配置系数
各职系绩效点值=各职系绩效预算分配金额÷各职系积分总量
绩效方案制定流程
基于绩效敏感度高关注性强， 绩效方案制定的流程一定要遵循规范，按照《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》规定，公立医院制定的薪酬分配方案要充分发扬民主，广泛听取职工意见，并报公立医院主管部门备案。誉方医管在进行医院绩效方案设计中一般遵循以下9大流程，与同道交流。
第一，摸清绩效现状，做出准确诊断。了解院领导及主要部门或科主任对现有绩效方案看法，对医院现有绩效方案进行评价，做出准确诊断。
第二，结合诊断，提出改进建议和意见。结合医院绩效诊断，对医院绩效提出改进提升建议和意见，院领导班子通过后，开启方案设计工作。
第三，数据治理，方案设计。通过HIS、病案首页、物流系统、财务系统等，获取绩效方案设计需要的数据，进行绩效方案设计。
第四，绩效预算，合理分配。结合政府核定薪酬总额，扣除基本工资，规划绩效预算，按照医、护、技、药、辅、行、后职系公平性合理分配。
第五，压力测试，新旧对比。通过新方案模拟，新旧方案对比，通过医院班子讨论通过，开启指标及积分调研工作。
第六，调研访谈，征求意见。对相关绩效指标及积分，按照职系进行调研和访谈，征求意见，修正方案。
第七，方案确定，双规运行。方案修正后，经过严厉重测试，进入双规模拟运行阶段。
第八，程序通过，正式执行。经过几个月的模拟双规运行，再次征求意见，对方案微调，经过院委会、党委会、职代会通过，正式执行。
第九，积分单价，固变掌控。平时每月实行绩效单价预定费率制，年终统一考评实行积分单价变动调整制度。医院精细化管理较好，有了较多结余，提高绩效单价，反之，降低绩效单价，确保医院绩效预算风险可控。
总之，绩效没有一招鲜“吃遍天”的道理，没有最好只有更好，需要在政策的框架下，结合各家医院实际情况确定。只要有利于调动医务人员的绩效性，有利于医院公益性回归，有利于提质增效，助推医院精益管理实现高质量发展就是好绩效。
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